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株式会社
HSコーポレーション
〒327-0836
栃木県佐野市寺中町2417-1
TEL:0283-27-0860
FAX:0283-27-0870
info@hohoemi-care.co.jp
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・通所介護事業
・訪問介護事業
・居宅介護支援事業
・特定施設入居者生活介護事業
・サービス付き高齢者向け住宅
・介護事業
・福祉事業
・こども食堂
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090662
 

こども食堂申込書

 

こども食堂申込書

こども食堂申込書
 
こども食堂のご利用を希望される方は、事前に「こども食堂申込書」をほほえみ館または花咲さのにお持ちいただくか、下記申込書フォームによりましてお申し込みください。
   
フォーム
こども氏名
 
 ※例:山田 太郎
 
フリガナ
 
 ※例:ヤマダ タロウ
 
幼稚園・学校名
 
 ※例:〇〇小学校
 
学年等
 
 ※例:3年生、年中
 
こども誕生日
 
 
保護者氏名
 
 ※例:山田 花子
 
郵便番号
 
 ※例:123-4567
 
住所
 
 
番地・アパート
 
 
電話番号
 
 
メールアドレス
 


注) 半角英数字のみ
 
こども食堂
 
ほほえみこども食堂(佐野市寺中町)  
はなえみこども食堂(佐野市富岡町)  
 
学習支援
 
利用する  
利用しない  
未定  
 
食物アレルギー
 
アレルギー無し  
たまご  
乳製品  
小麦  
そば  
大豆  
落花生  
えび・かに  
フルーツ  
その他  
※該当する物にチェックを入れてください。
 
食物アレルギー
 

※フルーツ・その他にチェックを入れた方は、具体的にお書きください。
 
個人情報同意
 
同意する  
同意しない  

※こども食堂の様子(写真)をホームページ・ブログ等に載せることに対して同意しますか。
 
お問い合わせ内容
 
 
<<株式会社HSコーポレーション>> 〒327-0836 栃木県佐野市寺中町2417-1 TEL:0283-27-0860 FAX:0283-27-0870