こども食堂利用申込書

こども食堂申込書

こども食堂のご利用を希望される方は、事前に「こども食堂申込書」をほほえみ館または花咲さのにお持ちいただくか、下記申込書フォームによりましてお申し込みください。
こども氏名 ※必須
 ※例:山田 太郎
フリガナ ※必須
(カタカナ)
 ※例:ヤマダ タロウ
幼稚園・学校名
 ※例:〇〇小学校
学年等
 ※例:3年生、年中
こども誕生日 ※必須
保護者氏名 ※必須
 ※例:山田 花子
郵便番号 ※必須
 ※例:123-4567
住所 ※必須
番地・アパート ※必須
電話番号 ※必須
メールアドレス ※必須



注) 半角英数字のみ
こども食堂 ※必須
学習支援
食物アレルギー ※必須
※該当する物にチェックを入れてください。
食物アレルギー

※フルーツ・その他にチェックを入れた方は、具体的にお書きください。
個人情報同意 ※必須

※こども食堂の様子(写真)をホームページ・ブログ等に載せることに対して同意しますか。
お問い合わせ内容
株式会社
HSコーポレーション
〒327-0836
栃木県佐野市寺中町2417-1
TEL:0283-27-0860
FAX:0283-27-0870
info@hohoemi-care.co.jp

・通所介護事業
・訪問介護事業
・居宅介護支援事業
・特定施設入居者生活介護事業
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・介護事業
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